I. Dane kontaktowe

Imię i nazwisko

Ośrodek

Adres

E-mail

Telefon

II. Czy do Pani/Pana ośrodka są kierowane Pacjentki w ramach programu Oncofertility?

 Tak Nie
Jeśli tak, czy w ośrodku jest zatrudniona pielęgniarka bezpośrednio odpowiadająca za te pacjentki / pracownik socjalny / inna odpowiedzialna osoba?
Prosimy o szczegółowy opis

III. Czy pacjentki mają zapewnioną opiekę psychologiczną?

 Tak Nie

IV. Czy instytucja prowadzi rejestr pacjentek?

 Tak Nie

V. Które z metod zachowania płodności są oferowane w Pani/Pana ośrodku?

VI. Jakie metody są stosowane najczęściej? Proszę zaznaczyć wszystkie, które są stosowane.

 Krioprezerwacja oocytów Krioprezerwacja zarodków Krioprezerwacja nasienia Krioprezerwacja tkanki jądra Krioprezerwacja tkanki jajnika Surogatka Adopcja Dawstwo oocytów Dawstwo nasienia Dawstwo zarodka

VII. Czy istnieją inne metody zachowania płodności, które nie są oferowane z przyczyn kulturowych / ograniczeń religijnych lub innych (np. przyjęcie lub dawstwo zarodków)?

Proszę wyjaśnić szczegółowo poniżej.

VIII. Przeciętnie, ile wynosi czas od postawienia diagnozy do konsultacji?

 1-2 dni 3-5 dni 1 tydzień 2 tygodnie 3+ tygodni

IX. Przeciętnie, ile wynosi czas od konsultacji do zastosowania danej metody zachowania płodności?

 1-2 dni 3-5 dni 1 tydzień 2 tygodnie 3+ tygodni

X. Przeciętnie, jak długo trwa proces od procedury zachowania płodności do rozpoczęcia leczenia choroby nowotworowej?

 1-2 dni 3-5 dni 1 tydzień 2 tygodnie 3+ tygodni

XI. Proszę szczegółowo opisać jak wygląda proces skierowania do centrum leczenia niepłodności? Czy znana jest liczba skierowań? Jeżeli tak to ile ona wynosi?

XII. Czy ubezpieczenie pokrywa koszty związane z procedurami zachowania płodności?

 Tak Nie
Jeśli nie, to proszę opisać w jaki sposób pacjenci płacą za procedury zachowania płodności, a także jaki jest ich koszt?
Czy myślisz, że koszty związane z procedurami mogą zniechęcić pacjentów? Prosimy i jak najbardziej szczegółowe opisy.

XIII. Z jakimi barierami lub wyzwaniami musisz zmierzyć się w swoim centrum leczenia niepłodności?

 Brak ubezpieczenia Znaczne obciążenie finansowe dla pacjenta Brak dawców Bariery kulturowe lub religijne Rozpowszechnianie (marketing) Niezdolność do finansowania badań/kliniki Brak dawców tkanek, które mogą być stosowane do badania Ograniczenia wynikające z przepisów ustawowych i wykonawczych Brak wsparcia instytucjonalnego

Dziękujemy za wypełnienie ankiety.
Zespół Oncofertility Polska